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妊産婦医療費助成申請書

用途

  下野市妊産婦医療費助成を受けるための申請書です。

内容

  対象者の保険診療の一部自己負担額を助成します。ただし、高額療養費、附加給付金を控除します。

対象者

  下野市妊産婦医療費受給資格者証の交付を受けた方。

添付書類

  • 医療機関で発行されている医療領収書に受診者氏名、保険点数、負担割合、入院・外来の別が明記されている場合は、その医療領収書(原本)を助成申請書に添付し、申請してください。  領収書がそれに該当しない場合には、診療を受けた翌月10日以降に、申請者記入欄を記入した申請書を医療機関に持参して、保険点数の証明を受けてください。
  • 助成申請書は、医療機関・薬局ごとに1枚ずつ必要になります。
    申請書が多数になる場合には、あらかじめ必要事項を記入し作成したものをコピーして押印したものでも結構です。

    持参するもの

    • 妊産婦医療費受給者証
    • 印鑑
    • 医療機関領収書

    手数料

      -

    届出・申請先

      社会福祉課窓口

    受付時間

      祝日と年末年始を除く月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分まで

    郵送申請

    • 助成申請書(必要枚数分、記入押印してください)
    • 助成申請書の医療機関記入欄に証明を受けたもの、または、医療領収書(原本)
      これらを同封し、切手を貼り(中身の重さにより料金が異なります)申請者の住所氏名を明記し、社会福祉課へ郵送してください。

    標準処理時間

      原則、受付日(郵送は消印日)の属する月の翌月末に振込みとなります。ただし、高額療養費に該当するときや書類不備のときは遅れます。

    申請書ダウンロード

      ご利用上の注意

      1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
      2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
      3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
      4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

      掲載日 平成28年11月8日 更新日 平成29年3月31日
      【このページについてのお問い合わせ先】
      お問い合わせ先:
      健康福祉部 社会福祉課
      住所:
      〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
      電話:
      0285-32-8899
      FAX:
      0285-32-8601
      Mail:
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