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トップライフイベント妊娠・出産金銭的支援妊婦・出産に関する金銭的支援> 新生児聴覚検査費助成金交付申請書

新生児聴覚検査費助成金交付申請書

用途

  県外の医療機関で新生児聴覚検査を受診したときの助成金申請使用します。

内容

   県外の医療機関で新生児聴覚検査を受けると、全額自己負担となってしまいますが、その場合、受診後1年以内に市役所に申請すると、から所定の金額が払い戻されます。

対象者

   県外の医療機関で新生児聴覚検査を受けた新生児(下野市に住民登録あり)

添付書類

  • 下野市新生児聴覚検査受診票
    受診した医療機関で証明を受けたもの
  • 新生児聴覚検査受に係る領収書の原本
    原本が必要な場合、受付印押印後に返戻いたしますので、お申し出ください。

持参するもの

  • 印鑑
  • 保護者名義の通帳
    ゆうちょ銀行の場合、振込用の店名・口座種別・口座番号必要となります。

届出・申請先

  下野市  健康増進課

受付時間

  午前8時30分から午後5時15分まで
  (土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除きます)

郵送申請

  申請書に記入押印し、添付書類ともに同封の上、次のあて先に郵送してください。領収書が必要な方は、その旨のメモを添えてください。    

  下野市役所  健康増進課  母子保健グループ  宛

   〒329-0492    下野市笹原26番地番地

標準処理時間

  振込みには1か月ほどかかります。

申請書ダウンロード

pdf新生児聴覚検査費助成金交付申請書(pdf 387 KB)

ご利用上の注意

  1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
  2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので承ください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
  4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

掲載日 平成30年8月2日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉部 健康増進課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
0285-32-8905
FAX:
0285-32-8604
Mail:
(メールフォームが開きます)