用途

  介護保険の負担限度額認定を受けるための申請書です。

内容

  施設サービス（ショートステイを含む）を利用する場合、居住費（滞在費）・食費は自己負担となりますが、世帯全員が住民税非課税等の場合、その所得に応じて負担の限度額が設定され、自己負担を軽減する事ができます。
  この軽減を受けるためには、負担限度額の認定申請書と通帳等の写し等を提出し、負担限度額認定を受けていただく必要があります。

  ※平成27年度から法律が改正され、資産の判定のために通帳等の写しが必要となりました。（本人及び配偶者が対象） 
  ※平成28年8月より、居住費（滞在費）・食費の利用者負担段階の判定に用いる収入には、非課税年金（遺族・障がい年金）収入を含めて判定することとなります。前年に非課税年金を受給した方は、種別（遺族・障がい年金）の申告をお願いします。非課税年金を受給していない方は、その旨ご申告ください。

  認定の有効期間は申請日の属する月の初日から毎年7月31日までです。

対象者

利用者負担段階	対象となる人
第1段階	住民税世帯非課税（※）である老齢福祉年金受給者 生活保護受給者
第2段階	住民税世帯非課税であり「合計所得金額+課税年金収入額」と非課税年金収入額の合計が年額80万円以下の方 （平成28年8月から変更）
第3段階	住民税世帯非課税であり第2段階に該当しない方

※住民税世帯非課税・・・世帯主と世帯全員が住民税非課税者である世帯

※資産の合計額が1000万円（預貯金・有価証券・現金等）以下の方が対象となります。
  （ご夫婦の場合は合計で2000万円以下） 

添付書類

持参するもの

  －

手数料

  －

届出・申請先

  下野市高齢福祉課 

受付時間

  平日  午前8時30分から午後5時15分

郵送申請

  あて先
  〒329－0492
  下野市笹原26番地
     高齢福祉課  介護保険グループ

標準処理時間

  認定証は後日郵便で送付します。（約1週間）

  ※ただし、7月末から8月にかけては、負担限度額認定の切替えの時期となりますので、申請から認定まで日数がかかります。

申請書ダウンロード

• 介護保険負担限度額認定申請書
  (xlsx 33 KB)

記入例

• 介護保険負担限度額認定申請書記入例（両面コピー）
  (xlsx 103 KB)

ご利用上の注意

1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。