用途

  介護保険の負担限度額認定を受けるための申請書です。

内容

  施設サービス（ショートステイを含む）を利用する場合、居住費（滞在費）・食費は自己負担となりますが、世帯全員が住民税非課税等の場合、その所得に応じて負担の限度額が設定され、自己負担を軽減することができます。
  この軽減を受けるためには、負担限度額の認定申請書と通帳等の写し等を提出し、負担限度額認定を受けていただく必要があります。

※平成27年度から法律が改正され、資産の判定のために本人及び配偶者の通帳等の写しが必要となりました。 
※平成28年8月から、居住費（滞在費）・食費の利用者負担段階の判定に用いる収入には、非課税年金（遺族・障がい年金）収入を含めて判定することとなります。前年に非課税年金を受給した方は、種別（遺族・障がい年金）の申告をお願いします。非課税年金を受給していない方は、その旨を申告してください。

認定の有効期間

申請日の属する月の初日～7月31日まで

対象者

利用者負担段階	対象となる人
第1段階	住民税世帯非課税（※）である老齢福祉年金受給者 生活保護受給者
第2段階	住民税世帯非課税であり「合計所得金額+課税年金収入額」と非課税年金収入額の合計が年額80万円以下の方 （平成28年8月から変更）
第3段階	住民税世帯非課税であり第2段階に該当しない方

※住民税世帯非課税・・・世帯主と世帯全員が住民税非課税者である世帯

※資産の合計額が1000万円（預貯金・有価証券・現金等）以下の方が対象となります。
  （ご夫婦の場合は合計で2000万円以下） 

届出・申請先

  下野市 高齢福祉課 

受付時間

  平日  午前8時30分から午後5時15分まで

郵送あて先

  〒329-0492
  下野市笹原26
     高齢福祉課  介護保険グループ

標準処理時間

  認定証は約1週間後、郵便で送付します。

※ただし、7月末から8月にかけては負担限度額認定の切り替えの時期のため、申請から認定まで日数がかかります。

申請書

• 介護保険負担限度額認定申請書(xlsx 98 KB)

記入例

• 介護保険負担限度額認定申請書記入例(xlsx 103 KB)

ご利用上の注意

1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。