介護保険 負担限度額認定申請書
用途
介護保険の負担限度額認定を受けるための申請書です。内容
施設サービス(ショートステイを含む)を利用する場合、居住費(滞在費)・食費は自己負担となりますが、世帯全員が住民税非課税等の場合、その所得に応じて負担の限度額が設定され、自己負担を軽減する事ができます。
この軽減を受けるためには、負担限度額の認定申請書と通帳等の写し等を提出し、負担限度額認定を受けていただく必要があります。
※平成28年8月より、居住費(滞在費)・食費の利用者負担段階の判定に用いる収入には、非課税年金(遺族・障がい年金)収入を含めて判定することとなります。前年に非課税年金を受給した方は、種別(遺族・障がい年金)の申告をお願いします。非課税年金を受給していない方は、その旨ご申告ください。
認定の有効期間は申請日の属する月の初日から毎年7月31日までです。
利用者負担段階 |
対象となる人 |
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第1段階 |
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第2段階 |
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第3段階 |
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※住民税世帯非課税・・・世帯主と世帯全員が住民税非課税者である世帯
※資産の合計額が1000万円(預貯金・有価証券・現金等)以下の方が対象となります。
(ご夫婦の場合は合計で2000万円以下)
添付書類
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持参するもの
-手数料
-届出・申請先
下野市高齢福祉課
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分郵送申請
あて先
〒329-0492
下野市笹原26番地
高齢福祉課 介護保険グループ
標準処理時間
認定証は後日郵便で送付します。(約1週間)
※ただし、7月末から8月にかけては、負担限度額認定の切替えの時期となりますので、申請から認定まで日数がかかります。
申請書ダウンロード
記入例
クリックすると記入例(PDF)が別ウインドウで開きます。。
青字は記入していただく内容、赤字は特に注意していただきたい内容です。
青字は記入していただく内容、赤字は特に注意していただきたい内容です。
ご利用上の注意
- 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
- 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
- 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
- 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。
掲載日 平成28年11月8日
更新日 平成29年3月9日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉部 高齢福祉課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8602