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トップライフイベント高齢者・介護介護保険介護保険制度とは> 介護保険負担限度額認定申請

介護保険負担限度額認定申請

用途

  介護保険の負担限度額認定を受けるための申請書です。

内容

介護保険の施設サービス(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院)や、短期入所サービス(ショートステイ)を利用する場合、食費や居住費は介護保険適用外のため、全額自己負担となります。
ただし、要件を満たす方は、申請することで「介護保険負担限度額認定証」が交付され、食費と居住費の自己負担額が減額されます。要件については、負担限度額制度案内をご確認ください。
なお、一部の施設(デイサービス、デイケア、有料老人ホーム、グループホーム、小規模多機能型居宅介護通所介護)では、負担限度額認定証を使うことができません。詳しくは施設にご確認ください。
平成28年8月から、居住費(滞在費)・食費の利用者負担段階の判定に用いる収入には、非課税年金(遺族・障がい年金)収入を含めて判定することとなります。前年に非課税年金を受給した方は、種別(遺族・障がい年金)の申告をお願いします。非課税年金を受給していない方は、その旨を申告してください。

必要書類

(1)介護保険負担限度額認定申請書
  ※裏面の同意書の記入を忘れずにお願いします。
(2)通帳などの写し(預貯金、有価証券、投資信託等を含む)
  ※申請日から直近2か月間の残高が記載されたページと、金融機関名・口座名義・口座番号等が記載されたページの2点が必要です。
  ※通帳は最新の情報が分かるよう、記帳してください。
  ※本人と配偶者の方がお持ちの通帳すべてが対象となります。

認定の有効期間

申請日の属する月の初日~7月31日まで

対象となる要件

 
利用者負担段階 対象となる人
第1段階 生活保護受給者
住民税世帯非課税(※)である老齢福祉年金受給者
第2段階 住民税世帯非課税であり「合計所得金額+課税年金収入額」と非課税年金収入額の合計が年額80万円以下の方で、
預貯金等の合計金額が単身650万円(夫婦で1650万円)以下の方
第3段階(1) 住民税世帯非課税であり「合計所得金額+課税年金収入額」と非課税年金収入額の合計が年額80万円を超え120万円以下の方で、
預貯金等の合計金額が単身550万円(夫婦で1550万円)以下の方
第3段階(2) 住民税世帯非課税であり「合計所得金額+課税年金収入額」と非課税年金収入額の合計が年額120万円を超える方で、
預貯金等の合計金額が単身500万円(夫婦で1500万円)以下の方

※本人を含む世帯全員の方が住民税非課税であることが必要です。

届出・申請先

下野市 高齢福祉課 
郵送宛先:〒329-0492 下野市笹原26 高齢福祉課介護保険グループ

受付時間

  平日  午前8時30分から午後5時15分まで

標準処理時間

  認定証は約1週間後、郵便で送付します。

※ただし、7月末から8月にかけては負担限度額認定の切り替えの時期のため、申請から認定まで日数がかかります。

申請書類

xlsx介護保険負担限度額認定申請書
pdf【記入例】介護保険負担限度額認定申請書

 

ご利用上の注意

  1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
  2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
  4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

掲載日 平成28年11月8日 更新日 令和3年8月19日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉部 高齢福祉課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8602
Mail:
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