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トップライフイベント高齢者・介護介護保険介護保険制度とは> 介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書

介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書

内容

  介護保険のケアプランを作成するために必要な資料を提供します。申請書裏面の【遵守事項】をよく読んで申請してください。
  事前に電話にてご連絡くだされば、ご用意してお待ちしております。

手数料

 コピー  片面10円(認定調査票9ページ・主治医意見書2ページ・判定結果1ページ)
 3か月分をまとめて事業所に納付書を送付します。
 郵送での提供を希望する場合は、情報提供申請書返信用封筒を郵送してください。
 ※簡易書留で返送しますので、返信用封筒には94円切手と320円切手(簡易書留分)を貼付してください。

届出・申請先

  下野市 高齢福祉課

受付時間

  平日  午前8時30分から午後5時15分

申請書

docx介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書
pdf【記入例】介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書
 

ご利用上の注意

  1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
  2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
  4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

掲載日 平成28年11月8日 更新日 令和3年8月19日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉部 高齢福祉課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8602
Mail:
(メールフォームが開きます)