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介護保険区分変更申請書

用途

認定の有効期間中に要介護度の変更を申請するための申請書です。

内容

現在、要介護(支援)認定を受けている方で、状態が著しく改善・悪化したときに、その要介護認定を変更するための申請書です。申請後、市の調査員の調査結果と主治医の意見書に基づき、介護認定審査会において審査判定されます。
※変更申請の審査結果が、前回の認定結果と同じであった場合、申請は却下されます。

対象者

現在、要介護(支援)認定を受けている方で、心身状態の著しい変化により、現在の認定に該当しなくなった方。

    持参するもの

    • 介護保険被保険者証(65歳以上の方)
    • 介護保険被保険者証、医療保険被保険者証(40歳以上64歳以下の方)

    届出・申請先

    下野市高齢福祉課 

    受付時間

    平日  午前8時30分から午後5時15分

    郵送申請

    あて先
    〒329-0492
    下野市笹原26番地
    高齢福祉課  介護保険グループ
    ※認定調査の日程を調整するために必要となりますので、日中の連絡先を必ずご記入ください。

    標準処理時間

    30日以内

    申請書ダウンロード

    記入例

    ご利用上の注意

    1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
    2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
    3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
    4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

    掲載日 平成28年11月8日 更新日 令和2年6月16日
    【このページについてのお問い合わせ先】
    お問い合わせ先:
    健康福祉部 高齢福祉課
    住所:
    〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
    電話:
    FAX:
    0285-32-8602
    Mail:
    (メールフォームが開きます)