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介護保険区分変更申請書

用途

認定の有効期間中に要介護度の変更を申請するための申請書です。

内容

現在、要介護(支援)認定を受けている方で、状態が著しく改善・悪化したときに、その要介護認定を変更するための申請書です。申請後、市の調査員の調査結果と主治医の意見書に基づき、介護認定審査会において審査判定されます。
※変更申請の審査結果が、前回の認定結果と同じであった場合、申請は却下されます。

押印を廃止します

「押印を求める手続の見直し等のための厚生労働省関係省令の一部を改正する省令」に基づき、見直しを行った結果、令和3年度から押印を廃止することとしました。つきましては、申請書などの氏名欄は記名(ご家族等の代筆を含む)のみで認印等は不要となります。また、提出代行者の事業者印も不要となります。
  • 旧申請書は当面の間、ご利用いただけます。
  • 押印された申請書をお持ちになった場合も、そのまま受付します。また、すでに提出代行者の事業者印欄に押印された申請書も、同様に受理します。

対象者

現在、要介護(支援)認定を受けている方で、心身状態の著しい変化により、現在の認定に該当しなくなった方。

持参するもの

  • 介護保険被保険者証(65歳以上の方)
  • 介護保険被保険者証、医療保険被保険者証(40歳以上64歳以下の方)

届出・申請先

下野市高齢福祉課 

受付時間

平日  午前8時30分から午後5時15分

郵送申請

あて先
〒329-0492
下野市笹原26番地
高齢福祉課  介護保険グループ
※認定調査の日程を調整するために必要となりますので、日中の連絡先を必ずご記入ください。

標準処理時間

30日以内

申請書ダウンロード

記入例

ご利用上の注意

  1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
  2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
  4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

掲載日 平成28年11月8日 更新日 令和3年4月2日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉部 高齢福祉課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8602
Mail:
(メールフォームが開きます)