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介護保険区分変更申請書

用途

認定の有効期間中に要介護度の変更を申請するための申請書です。

内容

現在、要介護(支援)認定を受けている方で、状態が著しく改善・悪化したときに、その要介護認定を変更するための申請書です。申請後、市の調査員の調査結果と主治医の意見書に基づき、介護認定審査会において審査判定されます。
※変更申請の審査結果が、前回の認定結果と同じであった場合、申請は却下されます。

対象者

現在、要介護(支援)認定を受けている方で、心身状態の著しい変化により、現在の認定に該当しなくなった方。

    持参するもの

    • 65歳以上の方:介護保険被保険者証
    • 40歳から64歳の方:介護保険被保険者証、医療保険の被保険者証
    • 個人番号制度(マイナンバー制度)の導入により、他に必要な書類がございます。

    届出・申請先

    下野市高齢福祉課 

    受付時間

    平日  午前8時30分から午後5時15分

    郵送申請

    あて先
    〒329-0492
    下野市笹原26番地
    高齢福祉課  介護保険グループ
    ※認定調査の日程を調整するために必要となりますので、日中の連絡先を必ずご記入ください。

    標準処理時間

    30日以内

    申請書ダウンロード

    記入例

    クリックすると記入例(PDF)が別ウインドウで開きます。。
    青字は記入していただく内容、赤字は特に注意していただきたい内容です。
    PDF 区分変更申請書  記入例 (PDF 251 KB)

    ご利用上の注意

    1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
    2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
    3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
    4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

    掲載日 平成28年11月8日 更新日 平成30年12月19日
    【このページについてのお問い合わせ先】
    お問い合わせ先:
    健康福祉部 高齢福祉課
    住所:
    〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
    電話:
    0285-32-8904
    FAX:
    0285-32-8602
    Mail:
    (メールフォームが開きます)

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