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介護保険認定申請書

用途

  要介護(支援)認定を受けたり、認定の更新をするための申請書です。

内容

  介護保険のサービスを利用するために要介護(要支援)認定を受けるための申請書です。なるべく、下野市役所高齢福祉課へ来庁していただき、お話をうかがいながら作成したい書類です。
  申請後、市の調査員による調査結果と主治医の意見書にもとづき、介護認定審査会において要介護度(介護がどのくらい必要か)を審査判定します。

対象者

  • 65歳以上の方
  • 特定疾病を原因として介護が必要となった40歳から64歳の方

持参するもの

  • 40歳から64歳の方が申請する場合、加入している医療保険の被保険者証をご持参ください。
  • 個人番号制度(マイナンバー制度)の導入により、他に必要な書類がございます。

届出・申請先

  下野市高齢福祉課

受付時間

  平日  午前8時30分から午後5時15分

標準処理時間

  30日以内

申請書ダウンロード

記入例

  クリックすると記入例(PDF)が別ウインドウで開きます。
  青字は記入していただく内容、赤字は特に注意していただきたい内容です。
PDF 介護保険認定申請書-記入例 (PDF 256 KB)

ご利用上の注意

  1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
  2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
  4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

掲載日 平成28年11月8日 更新日 平成30年5月15日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉部 高齢福祉課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8602
Mail:
(メールフォームが開きます)