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トップライフイベント高齢者・介護介護保険介護保険制度とは> 居宅サービス計画作成依頼届出書

居宅サービス計画作成依頼届出書

用途

ケアプランの作成を担当するケアマネジャーを市に届出する用紙です。

内容

サービスを利用するためには、ケアプラン(どのようなサービスをどのくらい利用するか)を作成する必要があります。自己作成することも可能です、地域包括支援センターや居宅介護支援事業者に依頼することもできます。ケアプランの作成を依頼しますと、支給限度額の管理やサービス調整などを本人に代わって行ってくれます。
ケアプランの作成に関する費用は、全額を保険給付として市が負担いたしますので、利用者負担はありません。

対象者

介護保険被保険者

届出・申請先

下野市高齢福祉課 

受付時間

平日  午前8時30分から午後5時15分

郵送申請宛先

〒329-0492
下野市笹原26番地
高齢福祉課  介護保険グループ

申請書ダウンロード

PDF 居宅サービス計画作成依頼届出書 (PDF 99 KB)

記入例

クリックすると記入例(PDF)が別ウインドウで開きます。。
青字は記入していただく内容、赤字は特に注意していただきたい内容です。
PDF 記入例  居宅サービス計画作成依頼届出書 (PDF 105 KB)

ご利用上の注意

  1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
  2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
  4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

掲載日 平成28年11月8日 更新日 平成30年12月19日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉部 高齢福祉課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
0285-32-8904
FAX:
0285-32-8602
Mail:
(メールフォームが開きます)

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