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配食サービス利用申請書

用途

配食サービス事業の利用申請書です。 

内容

昼食時にお弁当の配達を行い、安否確認及び身体的、精神的負担の軽減を図ります。 

配達日は、月曜日・水曜日・金曜日の週3回です。
(希望する曜日だけの利用も可能)

対象者

高齢などの理由により食事の用意や調理が困難な、概ね65歳以上のひとり暮らし高齢者及び高齢者のみ世帯の方

利用料

利用者負担として、弁当1食の宅配につき300円

届出・申請先

高齢福祉課

受付時間

平日  午前8時30分から午後5時15分

郵送申請

〒329-0492
下野市笹原26番地

高齢福祉課  高齢福祉グループ

申請書等ダウンロード

記入例

青字は記入していただく内容、赤字は特に注意していただきたい内容です。
PDF 配食サービス申請書記入例 (PDF 132 KB)

ご利用上の注意

  1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
  2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
  4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

掲載日 平成28年11月8日 更新日 平成31年2月5日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉部 高齢福祉課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8602
Mail:
(メールフォームが開きます)