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介護保険  負担限度額認定申請書

用途

  介護保険の負担限度額認定を受けるための申請書です。

内容

  施設サービス(ショートステイを含む)を利用する場合、居住費(滞在費)・食費は自己負担となりますが、世帯全員が住民税非課税等の場合、その所得に応じて負担の限度額が設定され、自己負担を軽減する事ができます。
  この軽減を受けるためには、負担限度額の認定申請書と通帳等の写し等を提出し、負担限度額認定を受けていただく必要があります。

  ※平成27年度から法律が改正され、資産の判定のために通帳等の写しが必要となりました。(本人及び配偶者が対象) 
  ※平成28年8月より、居住費(滞在費)・食費の利用者負担段階の判定に用いる収入には、非課税年金(遺族・障がい年金)収入を含めて判定することとなります。前年に非課税年金を受給した方は、種別(遺族・障がい年金)の申告をお願いします。非課税年金を受給していない方は、その旨ご申告ください。

  認定の有効期間は申請日の属する月の初日から毎年7月31日までです。

対象者

 利用者負担段階

対象となる人

第1段階

  • 住民税世帯非課税(※)である老齢福祉年金受給者
  • 生活保護受給者

第2段階

  • 住民税世帯非課税であり「合計所得金額+課税年金収入額」と非課税年金収入額の合計が年額80万円以下の方 (平成28年8月から変更)

第3段階

  • 住民税世帯非課税であり第2段階に該当しない方

※住民税世帯非課税・・・世帯主と世帯全員が住民税非課税者である世帯

※資産の合計額が1000万円(預貯金・有価証券・現金等)以下の方が対象となります。
  (ご夫婦の場合は合計で2000万円以下)
 

添付書類

  -

    持参するもの

      -

    手数料

      -

    届出・申請先

      下野市高齢福祉課 

    受付時間

      平日  午前8時30分から午後5時15分

    郵送申請

      あて先
      〒329-0492
      下野市笹原26番地
         高齢福祉課  介護保険グループ

    標準処理時間

      認定証は後日郵便で送付します。(約1週間)

      ※ただし、7月末から8月にかけては、負担限度額認定の切替えの時期となりますので、申請から認定まで日数がかかります。

    申請書ダウンロード

    記入例

      クリックすると記入例(PDF)が別ウインドウで開きます。。
      青字は記入していただく内容、赤字は特に注意していただきたい内容です。

    ご利用上の注意

    1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
    2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
    3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
    4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

    掲載日 平成28年11月8日 更新日 平成29年3月9日
    【このページについてのお問い合わせ先】
    お問い合わせ先:
    健康福祉部 高齢福祉課
    住所:
    〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
    電話:
    0285-32-8904
    FAX:
    0285-32-8602
    Mail:
    (メールフォームが開きます)

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