介護保険区分変更申請書
用途
認定の有効期間中に要介護度の変更を申請するための申請書です。内容
現在、要介護(支援)認定を受けている方で、状態が著しく改善・悪化したときに、その要介護認定を変更するための申請書です。申請後、市の調査員の調査結果と主治医の意見書に基づき、介護認定審査会において審査判定されます。
※変更申請の審査結果が、前回の認定結果と同じであった場合、申請は却下されます。
対象者
現在、要介護(支援)認定を受けている方で、心身状態の著しい変化により、現在の認定に該当しなくなった方。持参するもの
- 介護保険被保険者証(65歳以上の方)
- 介護保険被保険者証、医療保険被保険者証(40歳以上64歳以下の方)
届出・申請先
下野市高齢福祉課
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分
郵送申請
あて先
〒329-0492
下野市笹原26番地
高齢福祉課 介護保険グループ
※認定調査の日程を調整するために必要となりますので、日中の連絡先を必ずご記入ください。
標準処理時間
30日以内申請書ダウンロード
記入例
ご利用上の注意
- 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
- 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
- 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
- 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。
掲載日 平成28年11月8日
更新日 令和2年12月14日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉部 高齢福祉課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8602