用途

内容

現在、要介護（支援）認定を受けている方で、状態が著しく改善・悪化したときに、その要介護認定を変更するための申請書です。申請後、市の調査員の調査結果と主治医の意見書に基づき、介護認定審査会において審査判定されます。
※変更申請の審査結果が、前回の認定結果と同じであった場合、申請は却下されます。

対象者

持参するもの

• 介護保険被保険者証（65歳以上の方）
• 介護保険被保険者証、医療保険被保険者証（40歳以上64歳以下の方）

届出・申請先

下野市高齢福祉課 

受付時間

平日  午前8時30分から午後5時15分

郵送申請

あて先
〒329－0492
下野市笹原26番地
高齢福祉課  介護保険グループ
※認定調査の日程を調整するために必要となりますので、日中の連絡先を必ずご記入ください。

標準処理時間

申請書ダウンロード

• 介護保険申請書(docx 23 KB)
• 介護保険申請書(pdf 191 KB)
• 申請者連絡票(xlsx 20 KB)
• 申請者連絡票(pdf 94 KB)

記入例

• 介護保険申請書（記入例）(pdf 241 KB)
• 申請者連絡票（記入例）(pdf 128 KB)

ご利用上の注意

1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。