介護保険認定申請書
用途
要介護(支援)認定を受けたり、認定の更新をするための申請書です。内容
介護保険のサービスを利用するために要介護(要支援)認定を受けるための申請書です。なるべく下野市役所高齢福祉課へ来庁していただき、お話をうかがいながら作成したい書類です。
申請後、市の調査員による調査結果と主治医の意見書にもとづき、介護認定審査会において要介護度(介護がどのくらい必要か)を審査判定します。
対象者
- 65歳以上の方
- 特定疾病を原因として介護が必要となった40歳以上64歳以下の方
持参するもの
- 介護保険被保険者証(65歳以上の方)
- 医療保険被保険者証(40歳以上64歳以下の方)
届出・申請先
下野市高齢福祉課
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分標準処理時間
30日以内申請書ダウンロード
介護保険申請書(新規/更新)(docx 30 KB)
介護保険申請書(新規/更新)(pdf 275 KB)
介護保険申請書(区分変更)(docx 24 KB)
介護保険申請書(区分変更)(pdf 199 KB)
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申請者連絡票(xlsx 20 KB)
申請者連絡票(新規/区分変更/更新)(pdf 94 KB)
記入例
介護保険申請書記入例(新規/更新)(pdf 316 KB)
介護保険申請書記入例(区分変更)(pdf 241 KB)
申請者連絡票記入例(新規)(xlsx 22 KB)
申請者連絡票記入例(区分変更/更新)(xlsx 22 KB)
ご利用上の注意
- 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
- 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
- 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
- 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。
掲載日 平成28年11月8日
更新日 令和2年12月14日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉部 高齢福祉課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8602