用途

内容

  介護保険のサービスを利用するために要介護（要支援）認定を受けるための申請書です。なるべく、下野市役所高齢福祉課へ来庁していただき、お話をうかがいながら作成したい書類です。
  申請後、市の調査員による調査結果と主治医の意見書にもとづき、介護認定審査会において要介護度（介護がどのくらい必要か）を審査判定します。

対象者

• 65歳以上の方
• 特定疾病を原因として介護が必要となった40歳から64歳の方

持参するもの

• 40歳から64歳の方が申請する場合、加入している医療保険の被保険者証をご持参ください。
• 個人番号制度（マイナンバー制度）の導入により、他に必要な書類がございます。

届出・申請先

  下野市高齢福祉課

受付時間

標準処理時間

申請書ダウンロード

•  介護保険認定申請書 (PDF 115 KB)
• 新規用連絡票(doc 53 KB)
• 更新・区分変更用連絡票(docx 37 KB)

記入例

 介護保険認定申請書-記入例 (PDF 256 KB)

ご利用上の注意

1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。