用途

内容

  介護保険のサービスを利用するために要介護（要支援）認定を受けるための申請書です。なるべく下野市役所高齢福祉課へ来庁していただき、お話をうかがいながら作成したい書類です。
  申請後、市の調査員による調査結果と主治医の意見書にもとづき、介護認定審査会において要介護度（介護がどのくらい必要か）を審査判定します。

対象者

• 65歳以上の方
• 特定疾病を原因として介護が必要となった40歳以上64歳以下の方

持参するもの

• 介護保険被保険者証（65歳以上の方）
• 医療保険被保険者証（40歳以上64歳以下の方）

届出・申請先

  下野市高齢福祉課

受付時間

標準処理時間

申請書ダウンロード

• 介護保険申請書（新規／更新）(docx 30 KB)
• 介護保険申請書（新規／更新)(pdf 273 KB)
• 介護保険申請書（区分変更）(docx 23 KB)
• 介護保険申請書（区分変更）(pdf 191 KB)
• 申請者連絡票（新規／区分変更／更新）(xlsx 20 KB)
• 申請者連絡票（新規／区分変更／更新）(pdf 94 KB)

記入例

• 介護保険申請書記入例（新規／更新）(pdf 316 KB)
• 介護保険申請書記入例（区分変更）(pdf 241 KB)
• 申請者連絡票記入例（新規）(pdf 129 KB)
• 申請者連絡票記入例（区分変更／更新）(pdf 128 KB)

ご利用上の注意

1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。