用途

  特定福祉用具を購入し、介護保険により購入費の9割または8割を償還するための申請書です。

内容

  対象となる福祉用具や注意事項等は特定福祉用販売の項目をご覧ください。

提出書類

• 福祉用具購入費支給申請書
• 領収書
• 購入した福祉用具の カタログをコピーもの
• 請求書

• 被保険者以外の口座に振り込むときは委任状も添付してください
• 購入したものが破損した場合や介護の必要の程度が著しく高くなった場合で、同一種目の福祉用具を2度に購入する時は理由書を添付してください（破損の場合は写真も添付）

届出・申請先

  下野市高齢福祉課

受付時間

申請書ダウンロード

• 福祉用具購入費  支給申請書 （償還払い用）(pdf 83 KB)
•  福祉用具購入費  支給申請書（受領委任払い用）
  (PDF 84 KB)
• 福祉用具購入費  請求書 （償還払い用）(pdf 56 KB)
•  福祉用具購入費  請求書（受領委任払い用）
  (PDF 73 KB)
• 福祉用具購入費  委任状 (pdf 81 KB)
•  同一種目の福祉用具購入が必要な理由書 (PDF 69 KB)

ご利用上の注意

1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。