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福祉用具購入費支給申請書

用途

  特定福祉用具を購入し、介護保険により購入費の9割または8割を償還するための申請書です。

内容

  対象となる福祉用具や注意事項等は特定福祉用販売の項目をご覧ください。

提出書類

  • 福祉用具購入費支給申請書
  • 領収書
  • 購入した福祉用具の カタログをコピーもの
  • 請求書
注意事項
  • 被保険者以外の口座に振り込むときは委任状も添付してください
  • 購入したものが破損した場合や介護の必要の程度が著しく高くなった場合で、同一種目の福祉用具を2度に購入する時は理由書を添付してください(破損の場合は写真も添付)

届出・申請先

  下野市高齢福祉課

受付時間

  平日  午前8時30分から午後5時15分

申請書ダウンロード

ご利用上の注意

  1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
  2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
  4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

掲載日 平成28年11月8日 更新日 平成30年12月19日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉部 高齢福祉課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
0285-32-8904
FAX:
0285-32-8602
Mail:
(メールフォームが開きます)

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