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重度心身障がい者医療費受給資格者証交付等申請書

用途

  下野市重度心身障がい者医療費受給資格者証の交付を受けるための申請書です。

対象者

  下野市内の重度心身障がい者(詳しくはお問合せください)
  障がい程度

  • 身体障がい者手帳1級及び2級          
  • 療育手帳A1及びA2(IQ35以下)          
  • 身体障がい者手帳3級及び4級であり、かつ、療育手帳B2(IQ50以下)
    ※一定の障がいをお持ちの65~74歳の方は、後期高齢者医療制度に加入することができます。なお、65~74歳の方で後期高齢者医療制度に加入されていない方は自己負担1割上限での助成となります。

持参するもの

  • 身体障がい者手帳もしくは療育手帳(診断書可)
  • 本人の保険証
  • 本人のマイナンバー(個人番号)の確認できるもの
  • 本人名義の普通口座の通帳 (ゆうちょ銀行の場合は振込用の「店名・預金種目・口座番号」をお知らせください。)
  • 委任状(受給資格者以外の口座名義人を希望する場合)

届出・申請先

  社会福祉課窓口

受付時間

  祝日と年末年始を除く月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分まで

標準処理時間

  待ち時間は混雑状況によりますが、通常即日交付です。

申請書様式

PDF 重度心身障がい者医療費受給資格者証等交付申請書(PDF 123 KB)

    ご利用上の注意

    1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
    2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
    3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
    4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

    【関連資料】
    掲載日 平成28年11月8日 更新日 平成29年3月31日
    【このページについてのお問い合わせ先】
    お問い合わせ先:
    健康福祉部 社会福祉課
    住所:
    〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
    電話:
    FAX:
    0285-32-8601
    Mail:
    (メールフォームが開きます)