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自立支援医療費(更生医療)支給認定申請書

用途

  自立支援医療(更生医療)を受けるための申請書です。

内容

  身体障がい者手帳の交付を受けている障がいの部位が治療・手術等により障がい程度が軽減し、機能が回復するような場合、自立支援医療(更生医療)の給付を受けることができ、自己負担額の軽減を図ります。

対象者

  18歳以上の方で以下の医療等を受けられる方で、医療と対応する障がいで身体障がい者手帳をお持ちの方。医療の内容:人工関節形成手術、角膜混濁による手術、瞳孔閉鎖症手術、外耳変形、狭窄閉鎖形成手術、ペースメーカー埋込手術、坑血液凝固剤投与、血液透析、免疫抑制剤投与、口蓋形成手術、歯科矯正、中心静脈栄養法等

添付書類

  -

持参するもの

  申請書、同意書、自立支援医療(更生医療)意見書、身体障がい者手帳、保険証、対象者及び対象者と同じ健康保険に加入している方のマイナンバー(個人番号)が分かる書類、印鑑(以下該当者の方)特定疾病療養受療証、年金証書(障がい年金・遺族年金の方)
  ※申請日の属する年の1月1日において下野市に住所を有しない方は、前住所地での住民税の課税内訳を証明するものをお持ちください。

手数料

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届出・申請先

  社会福祉課窓口(一階)

受付時間

  祝日と年末年始を除く月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分(火曜日は午後7時)まで

郵送申請

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標準処理時間

  申請から概ね1か月半で受給者証が交付されます。

申請書ダウンロード

記入例

  クリックすると記入例(PDF)が別ウインドウで開きます。。
  青字は記入していただく内容、赤字は特に注意していただきたい内容です。

ご利用上の注意

  1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
  2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
  4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

掲載日 平成28年11月8日 更新日 平成29年3月31日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉部 社会福祉課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8601
Mail:
(メールフォームが開きます)

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