介護保険区分変更申請書

用途 認定の有効期間中に要介護度の変更を申請するための申請書です。
内容

現在、要介護(支援)認定を受けている方で、状態が著しく改善・悪化したときに、その要介護認定を変更するための申請書です。
申請後、市の調査員の調査結果と主治医の意見書に基づき、介護認定審査会において審査判定されます。

※変更申請の審査結果が、前回の認定結果と同じであった場合、申請は却下されます。

対象者 現在、要介護(支援)認定を受けている方で、心身状態の著しい変化により、現在の認定に該当しなくなった方。
添付書類
持参するもの

●65歳以上の方:介護保険被保険者証
●40歳から64歳の方:介護保険被保険者証、医療保険の被保険者証

手数料
届出・申請先

●高齢福祉課(きらら館内)
●国分寺、石橋の各庁舎(旧町役場)及び南河内図書館の市民課窓口

受付時間

平日 午前8時30分から午後5時15分

郵送申請

あて先
329−0502
下野市下古山1220 きらら館内
 高齢福祉課 介護保険グループ

※認定調査の日程を調整するために必要となりますので、日中の連絡先を必ずご記入ください。

標準処理時間 30日以内
申請書ダウンロード
記入例 クリックすると記入例(PDF)が別ウインドウで開きます。。
青字は記入していただく内容、赤字は特に注意していただきたい内容です。
ご利用上の注意
  1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
  2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
  4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

このページへのお問い合わせ先

高齢福祉課
住所:〒329-0502 栃木県下野市下古山1220番地 きらら館内
電話:0285-52-1115
Email:koureifukushi@city.shimotsuke.lg.jp


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