様式第１１号（第９条関係）
申請者の資力及び信用に関する申告書
年　　月　　日　
　　下野市長　　様
許可申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　
　都市計画法第３３条第１項第１２号に規定する申請者の資力及び信用について、次のとおり申告します。	
設立年月日	年　　月　　日　	資本金	千円	
法令による登録等	　	
従業員数	　	
前年度事業量	　	資産総額	　	
前年度納税額	　	
主たる取引金融機関	　	
工事監理者住所氏名	　	
役員略歴	職名	氏名	年齢	在社年数	資格、免許、学歴、その他	
	　	　	歳	年	　	
	　	　	歳	年	　	
	　	　	歳	年	　	
	　	　	歳	年	　	
宅地造成経歴	工事名	工事施行者名	工事施行場所	面積	許認可番号年月日	着工、完了年月	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
注１　法令による登録等については、宅地建物取引業法による免許、建築士法による建築士事務所登録、建設業法による建設業者登録等について記入してください。
　２　添付書類
　　(1)　法人税又は所得税の納税証明書
　　(2)　法人の登記事項証明書(個人の場合は履歴書)
　　(3)　財務諸表(直前事業年度のもの)
　　(4)　暴力団等に該当しない旨の誓約書