○下野市自立支援医療(育成医療)支給事務取扱要綱
平成25年4月1日
告示第90号
(目的)
第1条 この告示は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条第1項の規定に基づく自立支援医療費(育成医療)(以下「育成医療」という。)の支給認定(以下「支給認定」という。)の事務手続及び運営等については、法令及び通知によるほか、本要綱により行い、もって支給認定の適正な実施を図るとともに効率的な運営に努めることを目的とする。
(1) 指定自立支援医療を実際に受ける者を「受診者」という。
(2) 自立支援医療費の支給を受ける者を「受給者」という。
(3) 自立支援医療費の支給認定の申請をする者を「申請者」という。
(4) 住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)に基づく住民基本台帳上の世帯を「世帯」という。
(5) 自立支援医療費の支給に際し支給認定に用いる世帯を「「世帯」」という。
(6) 医療保険各法の規定により保険給付を受ける者が負担するべき額を「一部自己負担金」という。
2 育成医療の対象となる障害は、障害者自立支援法施行規則(平成18年厚生労働省令第19号。以下「規則」という。)第6条の17で定めるものとする。
(1) 視覚障害によるもの
(2) 聴覚、平衡機能障害によるもの
(3) 音声、言語、そしゃく機能障害によるもの
(4) 肢体不自由によるもの
(5) 心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能障害によるもの
(6) 前号を除く先天性の内臓の機能の障害によるもの
(7) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの
3 内臓の機能の障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態のものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除く。なお、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植術後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象となるものとする。
4 支給認定の有効期間中において、当該医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発症の治療についても支給の対象とされるものとする。
5 受給者は、前項の児童の親権を行う者又は未成年後見人であって、下野市に住所を有し、育成医療を受ける月の属する年度(その月が4月から6月まである場合にあっては、前年度)分の地方税法の規定による市民税の同法第292条第1項第2号に掲げる所得割(同法第328条によって課する所得割を除く。)の額の「世帯」における合計額が23万5千円未満であること。ただし、厚生労働大臣が別に定める者にあってはこの限りではない。
(育成医療の内容)
第4条 育成医療の内容は、別表のとおりとする。
(指定医療機関)
第5条 育成医療は、都道府県知事(指定都市及び中核市の市長を含む。以下同じ。)が指定する指定自立支援医療機関(育成医療)(以下「指定自立支援医療機関」という。)において行うものとする。
(支給認定の申請)
第6条 申請者は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則(平成18年下野市規則第202号。以下「施行細則」という。)第29条に規定する自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書(以下「支給認定申請書」という。)に次の各号に掲げる書類を添えて、市長へ提出するものとする。
(1) 指定自立支援医療機関において、主として担当する医師が記載した施行細則第30条に規定する自立支援医療(育成医療)意見書
(2) 受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証、被扶養者証、組合員証等
(3) 腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合にあっては、特定疾病療養受療証の写し
(4) 現に育成医療を受けている場合は、当該医療の受給者証
(5) その他市長が必要と認める書類
2 市長は、到達した支給認定申請書の内容が形式上の要件に適合しない場合であって、その内容が補正できるときは、申請者に対して相当の期間を定めて、補正を求めるものとする。ただし、補正を求めたにも関わらず、当該期間を経過してもなお補正がされないときは、申請を拒否することができる。また、その内容が補正できないときも、申請を拒否することができる。
(支給認定)
第7条 市長は、前条の申請を受理した場合は、育成医療の要否に関し、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し、育成医療によって除去軽減される障害の程度及び負担上限月額等について、速やかに審査を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行うものとする。
2 支給認定の有効期間は原則3月以内とし、医師の意見書における具体的治療方針及び治療見込み期間を考慮し決定するものとする。なお、腎臓機能障害における人工透析療法及び免疫機能障害における抗HIV療法等治療が長期に及ぶ場合については最長で1年以内とする。
3 支給認定の有効期間の始期について、やむを得ない事情により申請手続きが遅れた場合は、医療費の支払事務に支障のない範囲において当該診療開始の日に遡及させることができるものとする。また、治療見込み期間の終期が満18歳を超えるものであるときは、医師の意見書における具体的治療方針及び当該治療見込み期間を慎重に検討し、やむを得ないと判断される場合は、有効期間の終期について満18歳を超えて設定することができるものとする。
4 同一受診者に対し、育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は原則一箇所とする。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事由がある場合は、例外的に複数指定することができる。
6 市長は、審査の結果、当該医療の支給基準に適合しないと判断した場合は、通知書(様式第3号)により申請者に認定しない旨を通知するものとする。
7 市長は、受給者証の交付に際し、申請者に対する受給者証の取扱い等についての十分な説明を行うとともに、受給者が死亡した場合又は当該受診者が育成医療を受ける必要がなくなった場合は、受給者証を速やかに返還するよう指導するものとする。
8 指定自立支援医療機関の長は、第5項に規定する通知があったときは、これを医療給付の終了まで保管しておくものとする。
(育成医療費の支給)
第8条 育成医療費の支給は、育成医療を行った指定自立支援医療機関の請求に基づき支払うものとする。ただし、受給者が一部自己負担金を指定自立支援医療機関に支払った場合は、受給者の申請に基づき支給することとする。
(再認定)
第9条 受給者は、支給認定の有効期間が終了し、再度の支給認定を申請する場合、有効期間が終了する1月前までに受給者証を添えて第6条第1項に準じて申請を行うものとする。ただし、やむを得ない事由により、当該申請が遅延した場合はこの限りではない。
2 再認定については、第7条に準じて審査を行うものとする。
(支給認定の変更)
第10条 受給者は、支給認定の有効期間内に、医療の具体的方針の変更をする場合は、支給認定申請書に施行細則第30条に規定する自立支援医療(育成医療)意見書を添えて、速やかに市長に提出するものとする。
2 所得の変動などにより、負担上限月額に関する事項に変更が生じた場合又は長期にわたり高額な治療を行い、高額治療継続者への該当・非該当に変更が生じた場合若しくは治療を行っている指定自立支援医療機関に変更が生じた場合については、支給認定申請書に市長が必要と認めた書類を添えて申請することとする。
4 前3項の規定により、受給者証の交付を行う場合の受給者番号は、変更前の受給者番号と同一のものとする。
5 他市区町村において既に育成医療を受給している者が、下野市へ転入した場合は、新たに支給認定の申請をするものとする。ただし、受給者の同意を得て、転入前の居住地の市区町村へ当該受給者の育成医療に係る内容照会をした場合は、既に認定していた有効期間を超えない範囲で支給認定することができるものとする。
(受給者証の記載事項変更届出)
第11条 受給者証の有効期間内に、受診者又はその保護者の氏名、住所や被保険者証等に関する変更があった場合は、施行細則第31条に規定する自立支援医療受給者証等記載事項変更届(育成医療)に変更を証する書類を添えて提出するものとする。
(受給者証の再交付)
第12条 受給者は、破損又は亡失等により再交付の申請をする場合は、施行細則第32条に規定する自立支援医療受給者証再交付申請書(育成医療)を市長へ提出するものとする。
2 市長は、前項の申請が適当であると認める場合は、申請者に受給者証を再交付するものとする。
(1) 治療用装具の製作に関する費用
(2) 移送に要する費用(以下「移送費」という。)
(1) 第三者に治療用装具費の製作を委託する場合、その見積書
(2) 育成医療の受給者証
(3) その他市長が必要と認めた書類
3 治療用装具費の支給は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最小限度の治療用装具費に対するものとする。
4 治療用装具は、治療経過中に必要と認められたものに対する支給であるため、現に育成医療を受給していない者であって、治療用装具費を申請する場合は、支給認定申請書により申請を行うものとする。
6 市長は、審査の結果、当該治療用装具費の支給基準に適合しないと判断した場合は、自立支援医療(育成医療)治療用装具・移送費支給不承認通知書(様式第8号)により申請者に承認しない旨を通知するものとする。
(1) 保険者の治療用装具費支給決定通知書
(2) 育成医療の受給者証
(3) 治療用装具費の支払金額が判明する領収証等(明細がわかるもの。写しでも可)
(4) その他市長が必要と認めた書類
9 市長は、第7項による請求書を受理した場合は、支給金額等を審査した上で、受給者へ支給するものとする。
(1) 育成医療の受給者証
(2) その他市長が必要と認めた書類
3 移送費の支給は、入院治療を必要としたとき又は転院せざるを得ないときに歩行することが困難な場合に支給するものであり、医療保険による移送費の支給を受けることができない者について、移送するために必要とする最小限度の経費とするものとする。なお、家族が行った移送等の経費については認められない。
4 移送費は、治療経過中に必要と認められたものに対する支給であるため、現に育成医療を受給していない者であって、移送費を申請する場合は、支給認定申請書により申請を行うものとする。
6 市長は、審査の結果、当該移送費の支給基準に適合しないと判断した場合は、自立支援医療(育成医療)治療用装具・移送費支給不承認通知書(様式第8号)により申請者に認定しない旨を通知するものとする。
(1) 育成医療の受給者証
(2) 移送費の支払金額が判明する領収証等(明細がわかるもの。写しでも可)
(3) その他市長が必要と認めた書類
9 市長は、第7項による請求書を受理した場合は、支給金額等を審査した上で、受給者へ支給するものとする。
(育成医療に要した費用の返還)
第16条 市長は、虚偽、その他不正の手段により育成医療に要した費用の支給を受けた者があるとき、又は支給後に過誤額が確認された場合は、その者から当該費用の支給額の全部又は一部を返還させることができる。
(審査支払機関への委託)
第17条 指定自立支援医療機関から提出される診療報酬の審査及び当該機関への支払いに関する事務は、社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会(以下「審査支払機関」という。)に委託して行うものとする。
2 指定自立支援医療機関の長は、各月に行った医療給付に係る診療報酬の請求を、健康保険の診療報酬の例により、審査支払機関に対して行うものとする。
3 市長は、審査支払機関から当該機関が指定自立支援医療機関に対して支払った診療報酬の請求があったときは、内容を審査の上、支払うものとする。
4 市長は、別に定めるところにより、審査支払事務に要する費用を審査支払機関に対して支払うものとする。
(他の法令及び他の医療費制度との関係)
第18条 医療保険各法の給付は、育成医療に優先して行われるものであり、医療給付を受ける児童が医療保険各法による被保険者又は被扶養者である場合は、健康保険の診療報酬の例により算定した額から医療保険各法の規定により保険者が負担すべき額を控除した額を、育成医療の対象とするものとする。
2 育成医療は、生活保護法第15条に規定する医療扶助に優先して行われるものとする。
3 育成医療と小児慢性特定疾患治療研究事業(以下「小児慢性」という。)の両方が該当するような疾患については、手術等で治療効果が期待し得るものについては育成医療を対象とし、そうでないものは小児慢性を対象とするものとする。
4 児童福祉施設(乳児院、養護施設等)に入所中の児童に対する育成医療の取扱いについては次の各号に定めるとおりとする。
(1) 施設入所中の児童が育成医療の対象となる疾患に罹患し、しかもいずれの医療保険にも加入していない場合は、当該児童について施設入所の措置をした措置権者の責任において、医療費の全額を児童保護措置費で支弁するものとする。
(2) 施設入所中の児童が、いずれかの医療保険に加入しており、当該施設へ住民票と併せて個別の被保険者証を携帯してきた場合は、医療保険各法の一部自己負担金を育成医療の対象とする。
(3) 施設入所中の児童が、前号により育成医療の支給認定申請を行う場合は、施設長名をもって当該施設を管轄する市長に申請することができるものとする。
5 育成医療は、市及び県単独補助事業(こども医療、重度心身障害者医療、ひとり親医療等)に優先して行われるものとする。
(育成医療支給によって取得した情報の管理)
第19条 市長は、当該育成医療支給によって取得した情報を適正に管理するものとする。
附則
この告示は、公布の日から施行し、平成25年4月1日から適用する。
附則(平成28年4月1日告示第77号)
(施行期日)
1 この告示は、行政不服審査法(平成26年法律第68号)の施行の日(平成28年4月1日)から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際、第1条の規定による改正前の下野市高等職業訓練促進給付金及び高等職業訓練修了支援給付金支給事業実施要綱、第2条の規定による改正前の下野市移動式赤ちゃんの駅貸出要綱、第3条の規定による改正前の下野市自立支援医療(育成医療)支給事務取扱要綱、第4条の規定による改正前の下野市多子軽減措置に伴う償還払いによる障害児通所給付費支給要綱、第5条の規定による改正前の下野市地域生活支援事業実施要綱、第6条の規定による改正前の下野市国民健康保険に係る一部負担金の減免及び徴収猶予に関する要綱、第7条の規定による改正前の下野市介護保険給付制限取扱要綱、第8条の規定による改正前の下野市指定地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱、第9条の規定による改正前の下野市不妊治療費助成金交付要綱、第10条の規定による改正前の下野市不育症治療費助成金交付要綱、第11条の規定による改正前の下野市予防接種助成事業実施要綱、第12条の規定による改正前の下野市妊婦健康診査助成金交付要綱、第13条の規定による改正前の下野市養育医療給付事務取扱要綱、第14条の規定による改正前の下野市小規模特定事業許可等事務取扱要領及び第15条の規定による改正前の下野市国民健康保険税滞納者対策実施要綱に規定する様式による用紙で、現に残存するものは、当分の間、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附則(令和4年3月30日告示第39号)
(施行期日)
1 この告示は、令和4年4月1日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附則(令和5年5月30日告示第93号)
(施行期日)
1 この告示は、令和5年6月1日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、所要の修正を加え、なお使用することができる。
別表(第4条関係)
医療の内容 | 注意事項等 | |
1 | 診察 | 普通の診察のほか、各種臨床検査又はエックス線による診察を含み、処方箋の交付についても診察に伴う行為とする。 |
2 | 薬剤又は治療材料の支給 | 1 薬剤には、薬瓶、ガーゼ、油紙等を含む。 2 治療材料とは、氷、治療用装具、輸血に必要な血液等、治療に直接必要な消耗品材料をいう。 |
3 | 医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術 | 1 医学的処置とは、ほう帯の巻替、薬の塗布、注射等をいうものとする。 2 手術とは、患部の切開、縫合等をいう。 3 その他の治療とは、電気療法、放射線治療等の理学療法又は電撃療法等の特殊療法をいう。 |
4 | 居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護 | 1 居宅における療養上の管理とは、訪問治療等による在宅患者に対する医師の医学的管理をいう。 2 居宅における療養に伴う世話その他の看護とは、在宅患者に対する訪問看護等をいう。 |
5 | 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護 | 療養に伴う世話その他の看護には、児童の保護者が付き添うことは含まれない。 |
6 | 移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。) | 入院又は通院のため車等を利用することである。 症状により歩行困難又は歩行不適当と認められるときに移送を承認する。 |
(平28告示77・一部改正)
(令4告示39・一部改正)
(令4告示39・一部改正)
(平28告示77・一部改正)
(令5告示93・一部改正)
(令5告示93・一部改正)