高額療養費

 

 高額療養費 

医療費の一部負担金が高額になったとき、申請により自己負担限度額(月額)を超えた分が、高額療養費としてあとから支給されます。
該当された方には市民課保険年金グループよりハガキを送らせていただきます。(通知発送以前に手続きをしていただくことは出来ません。)
通常、高額療養費支給のハガキは対象診療月の翌々月下旬に送付しています。(例:対象診療月が4月の場合、6月下旬にハガキが届きます。)
また、高額療養費は、医療機関等から提出される診療報酬明細書にもとづき支給決定するため、高額の一部負担金がかかった月から3か月以上たってもハガキが届かない場合は、お問い合わせください。
なお、高額療養費の申請手続きの際には医療機関の領収証が必要となりますので、大切に保管していただくようお願いします。

手続きに必要なもの

  • 保険証
  • 印鑑
  • 医療機関の領収証
  • 預金通帳又は口座番号などが分かるもの(原則世帯主名義のもの)

※ハガキ記載の期限内に申請していただくと、ハガキ記載の最終日に属する月末に、お支払ができます。
なお、診療月の翌月1日から2年で時効となり申請できなくなります。

高額療養費の計算のしかた

70歳未満の方

  • 暦月ごとに計算:月の初日から月末までの受診について、1か月として計算します。
  • 病院・診療所ごと:病院・診療所ごとに計算します
  • 入院と通院:同じ病院・診療所でも、入院と通院は別計算します。
  • 医科と歯科:同じ病院・診療所でも、医科と歯科は別計算します。
  • 入院時の食事代やベッド代などは、高額療養費の計算対象になりません。
  • 70歳未満の方は、同じ月に同じ世帯で同一診療科ごとに21,000円以上の自己負担の支払いが複数あれば 合算をします。
  • 過去12ヶ月間に高額療養費の支給が4回以上該当された方(多数該当といいます)は、4回目以降の自己負担限度額が[ ]内の金額となります。

 区分(所得金額)(注1)

患者負担限度額

負担限度額の計算方法について(70歳未満)

(901万円超)

252,600円+(医療費(注3)-842,000円)×1%

[140,100円]

(600万円超~901万円以下)

167,400円+(医療費(注3)-558,000円)×1%

[93,000円]

(210万円超~600万円以下)

80,100円+(医療費(注3)-267,000円)×1%

[44,400円]

(210万円以下)

57,600円

[44,400円]

(住民税非課税世帯)(注2)

35,400円

[24,600円]

  • 注1:同一世帯で国民健康保険に加入されている方全員の基礎控除後所得の合計額のことをさします。
  • 注2:同一世帯の世帯主と国保被保険に加入されている方全員が住民税非課税の方
  • 注3:保険診療の費用(10割)で、一部負担の額ではありません。

※所得の確認ができない方のいる世帯では、患者負担限度額が上位所得者の区分(平成27年1月以降はアの区分)となります。

70歳以上の方

同じ月に、全ての医療機関に支払った金額を合計した金額が負担限度額を超えた時、超えた金額を払い戻します。
負担区分の計算方法は、下記の表のとおりとなります。
※過去12ヶ月間に高額療養費の支給が4回以上該当された方(多数該当といいます)は、4回目以降の自己負担限度額が[ ]内の金額となります  

所得区分 外来の限度額
(個人ごとに計算)
入院および世帯ごとの限度額
負担限度額の計算方法について(70歳以上75歳未満)
現役並み所得者3
(課税所得690万円以上)
252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
現役並み所得者2
(課税所得380万円以上)
167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
現役並み所得者1
(課税所得145万円以上)
80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
[44,000円]
80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
[44,000円]
一般 18,000円 57,600円
[44,000円]
低所得者2 8,000円 24,600円
低所得者1 8,000円 15,000円

 

自己負担限度額の区分

区分 対象者
自己負担限度額の区分表
現役並み所得者 課税所得が年145万円以上の方と、その世帯に属する方
一般 他の区分に該当しない方
低所得者2 属する世帯の世帯主および世帯員全員が住民税非課税の方  
低所得者1 属する世帯の世帯医院属する世帯の世帯主および世帯員全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方

 

 限度額適用認定証

外来・入院とも「限度額適用認定証」(低所得の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を提示することにより、認定証に記載の「適用区分」にもとづき、窓口負担が自己負担限度額までとなります。あらかじめ認定証の交付申請をしてください。なお、申請した月の1日から適用となります。適用区分欄の表記については、高額療養費の区分表記と同様になります。

対象者  

70歳未満の方

国民健康保険税に未納がない世帯の方
※世帯に未申告の方がいる場合は上位所得者(区分ア)とみなします

70歳以上75歳未満の方

所得区分が「現役並み所得者1・2」「低所得者1・2」の方

手続きに必要なもの 

  • 入院する方の保険証
  • 印鑑 

 慢性腎不全・血友病等(特定疾病)に関する自己負担限度額について 

  人工透析が必要な慢性腎不全や血友病(血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症を含む)の方の場合、「特定疾病療養受療証」を提示することにより、自己負担限度額が1万円になる制度があります。
  ただし、70歳未満で人工透析を必要とする上位所得世帯に属する方は、自己負担限度額は2万円です。
  該当する方は、届出が必要になります。
 

手続きに必要なもの

  • 事実を証明する書類(医師の意見書)
  • 保険証
  • 印鑑 

後期高齢者医療制度移行に関する自己負担限度額の特例 

  次の条件に該当される方は、該当月に限り、自己負担限度額が半額となる特例が適用されます。

自己負担限度額の特例
 限度額の特例が
適用される月
 限度額の特例が適用される方
 75歳の誕生月  75歳の誕生日に国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行された方
(75歳の誕生日が1日の場合は除く)
 国民健康保険の加入月  被用者保険(国保組合も含む)の被保険者もしくは組合員が75歳となり、後期高齢者医療制度に加入したことによって、その方に扶養されていた方が月の途中で新たに国民健康保険に加入した場合(国民健康保険の加入日が1日である方は除きます)

 


掲載日 平成28年12月27日 更新日 平成31年4月8日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
市民生活部 市民課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8600
Mail:
(メールフォームが開きます)