日頃より、本市の保健事業にご協力いただき誠にありがとうございます。
予防接種における請求書の様式について、以下よりダウンロードいただけますのでご利用ください。(インフルエンザの請求様式については9月頃に掲載予定です。)
令和6年度の実施予防接種につきましては、下記をご覧ください。
※印刷し、必要事項をご記入、押印のうえ下記「請求書送付先」までご請求ください。
※網掛けされたセルの色は印刷されませんので、そのまま印刷いただけます。
※手書きで請求される場合は、PDF版をご利用ください。
※請求額は、訂正印の使用は認められません。
健康増進課 感染症対策グループ
〒329-0492 栃木県下野市笹原26番地
予防接種の予診票がダウンロードできます。
下記、注意点をご理解のうえご利用ください。
共通様式になっておりますので、ワクチン名をご記入のうえご利用ください。
ヒトパピローマウイルス感染症予防ワクチンの保護者が同伴しない場合の同意書(pdf 98 KB)
平成25年4月より開始されました定期予防接種における栃木県内相互乗り入れ事業に係る各種様式(請求書・予診票等)は、栃木県医師会ホームページよりダウンロードしてください。
栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業(栃木県医師会HP)をご覧ください。