介護保険の負担限度額認定を受けるための申請書です。
介護保険の施設サービス(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院)や、短期入所サービス(ショートステイ)を利用する場合、食費や居住費は介護保険適用外のため、全額自己負担となります。
ただし、要件を満たす方は、申請することで「介護保険負担限度額認定証」が交付され、食費と居住費の自己負担額が減額されます。要件については、関連資料「介護保険負担限度額認定のご案内」をご確認ください。
なお、一部の施設(デイサービス、デイケア、有料老人ホーム、グループホーム、小規模多機能型居宅介護通所介護)では、負担限度額認定証を使うことができません。詳しくは施設にご確認ください。
※平成28年8月から、居住費(滞在費)・食費の利用者負担段階の判定に用いる収入には、非課税年金(遺族・障がい年金)収入を含めて判定することとなります。前年に非課税年金を受給した方は、種別(遺族・障がい年金)の申告をお願いします。非課税年金を受給していない方は、その旨を申告してください。
(1)介護保険負担限度額認定申請書
※裏面の同意書の記入を忘れずにお願いします。
(2)通帳などの写し(預貯金、有価証券、投資信託等を含む)
※申請日から直近2か月間の残高が記載されたページと、金融機関名・口座名義・口座番号等が記載されたページの2点が必要です。
※通帳は最新の情報が分かるよう、記帳してください。
※本人と配偶者の方がお持ちの通帳すべてが対象となります。
申請日の属する月の初日~7月31日まで
利用者負担段階 | 対象となる人 |
第1段階 |
生活保護受給者 住民税世帯非課税(※)である老齢福祉年金受給者 |
第2段階 | 住民税世帯非課税であり「合計所得金額+課税年金収入額」と非課税年金収入額の合計が年額80万円以下の方で、 預貯金等の合計金額が単身650万円(夫婦で1650万円)以下の方 |
第3段階(1) |
住民税世帯非課税であり「合計所得金額+課税年金収入額」と非課税年金収入額の合計が年額80万円を超え120万円以下の方で、 預貯金等の合計金額が単身550万円(夫婦で1550万円)以下の方 |
第3段階(2) |
住民税世帯非課税であり「合計所得金額+課税年金収入額」と非課税年金収入額の合計が年額120万円を超える方で、 預貯金等の合計金額が単身500万円(夫婦で1500万円)以下の方 |
※本人を含む世帯全員の方が住民税非課税であることが必要です。
下野市 高齢福祉課
郵送宛先:〒329-0492 下野市笹原26 高齢福祉課介護保険グループ
平日 午前8時30分から午後5時15分まで
認定証は約1週間後、郵便で送付します。
※ただし、7月末から8月にかけては負担限度額認定の切り替えの時期のため、申請から認定まで日数がかかります。
介護保険負担限度額認定申請書(xlsx 102 KB)
【記入例】介護保険負担限度額認定申請書(pdf 632 KB)