介護保険のケアプランを作成するために必要な資料を提供します。申請書裏面の【遵守事項】をご確認のうえ、申請してください。
受け取り希望日の前日までに、ご連絡ください。
コピー 片面10円(認定調査票9ページ・主治医意見書2ページ・判定結果1ページ)
4か月分をまとめて、事業所に納付書を送付します(8月・12月・4月に送付)。
郵送での提供を希望する場合は、情報提供申請書と返信用封筒を郵送してください。
返送は簡易書留となります。以下の金額分の切手を貼付ください。
発行部数 | 通常郵便料金 | 簡易書留代 | 切手代合計 |
---|---|---|---|
1名分 | 94円(定型50gまで) | 350円 | 444円 |
2~3名分 | 140円(定型外) | 350円 | 490円 |
下野市 高齢福祉課
平日 午前8時30分から午後5時15分
介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書
【記入例】介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書