介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書

用途

  介護保険の要介護認定等に関する資料提供の申請書です。

内容

  介護保険のケアプランを作成するために必要な情報の提供申請書です。
両面印刷でお使いください。裏面の【遵守事項】をよく読んで申請してください。

手数料

  コピー  片面10円
※半年分をまとめて事業所に納付書を送付します。

届出・申請先

  下野市 高齢福祉課

受付時間

  平日  午前8時30分から午後5時15分

標準処理時間

  事前に電話をしてくだされば、ご用意してお待ちします。

申請書ダウンロード

• 介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書＜両面印刷＞(pdf 119 KB)

記入例

• 記入例  介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書 (PDF 93 KB)

ご利用上の注意

1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。