居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

用途

ケアプランの作成を担当するケアマネジャーを市に届出する用紙です。

内容

サービスを利用するためには、ケアプラン（どのようなサービスをどのくらい利用するか）を作成する必要があります。自己作成することも可能ですが、地域包括支援センターや居宅介護支援事業者に依頼することもできます。ケアプランの作成を依頼しますと、支給限度額の管理やサービス調整などを本人に代わって行ってくれます。
ケアプランの作成に関する費用は、全額を保険給付として市が負担いたしますので、利用者負担はありません。

対象者

介護保険被保険者

届出・申請先

下野市高齢福祉課 

受付時間

平日  午前8時30分から午後5時15分

郵送申請宛先

〒329－0492
下野市笹原26番地
高齢福祉課  介護保険グループ

申請書ダウンロード

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（pdf 98 KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（pdf 104 KB)
 

ご利用上の注意

1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。