予防接種請求書及び実績報告書について

日頃より、本市の保健事業にご協力いただき誠にありがとうございます。

予防接種における請求書の様式について、以下よりダウンロードいただけますのでご利用ください。
令和5年度の実施予防接種につきましては、予防接種一覧表(pdf 564 KB)をご覧ください。

PDF版

• 予防接種請求書及び実績報告書(pdf 116 KB)
• 大人の風しん・MR予防接種実績報告書兼請求書(pdf 39 KB)
• インフルエンザ予防接種請求書及び実績報告書(pdf 95 KB)

  ※印刷し、必要事項をご記入、押印のうえ下記「請求書送付先」までご請求ください。

エクセル版 

• 予防接種請求書及び実績報告書(xls 48 KB)
• 大人の風しん・MR予防接種実施報告書兼請求書(xls 31 KB)
• インフルエンザ予防接種請求書及び実績報告書(xls 43 KB)
  • 黄色のセルのみ入力可能です。
  • 赤色のセルは▼より選択してください。
  • 金額については、件数入力により自動計算されます。
  • 入力後、印刷し押印のうえ、下記「請求書送付先」までご請求ください。

  ※網掛けされたセルの色は印刷されませんので、そのまま印刷いただけます。

  ※手書きで請求される場合は、PDF版をご利用ください。

  ※請求額は、訂正印の使用は認められません。

請求書送付先

健康増進課  感染症対策グループ  

〒329-0492  栃木県下野市笹原26番地

予防接種予診票について

予防接種の予診票がダウンロードできます。

下記、注意点をご理解のうえご利用ください。 

ご利用にあたっての注意点 

• この予診票は、被接種者が予診票を持参せず、貴医療機関にも予診票が不足している時など、緊急時のみ使用してください。
• 原則的には、 被接種者が貴医療機関へ持参した予診票または、市から貴医療機関へ配付した予診票（市指定の複写式）をご利用ください。
• 貴医療機関に配付した予診票が不足した場合は、お早めにご連絡ください。
• ダウンロードした予診票を使用した場合は、コピー等により医療機関用の控えとして下さい。

乳幼児：定期

• 四種混合(PDF 230 KB)
• 二種混合(PDF 219 KB)
• BCG(PDF 415 KB)
• 不活化ポリオ(PDF 409 KB)
• MR(PDF 216 KB) 
• 日本脳炎(PDF 222 KB)
  ※日本脳炎の保護者が同伴しない場合の同意書(pdf 63 KB)
• 水痘(PDF 235 KB) 
• ヒブ(PDF 199 KB)
• 小児用肺炎球菌(PDF 197 KB) 
• B型肝炎(PDF 253 KB) 
• ロタ(PDF 1.88 MB)

乳幼児：任意接種一部助成

• おたふくかぜ(pdf 309 KB)
• 小児インフルエンザ(pdf 224 KB)

外国の方のための英語版の予診票

共通様式になっておりますので、ワクチン名をご記入のうえご利用ください。

英語版予診票（共通）(PDF 209 KB)  

13歳以上16歳未満

ヒトパピローマウイルス感染症予防ワクチンの保護者が同伴しない場合の同意書(pdf 98 KB)

高齢者：定期

• 高齢者インフルエンザ(pdf 186 KB)
• 高齢者肺炎球菌(pdf 1.07 MB)

大人の風しん・MR（任意接種一部助成）

予診票(PDF 186 KB)

栃木県内相互乗り入れ事業について

平成25年4月より開始されました定期予防接種における栃木県内相互乗り入れ事業に係る各種様式（請求書・予診票等）は、栃木県医師会ホームページよりダウンロードしてください。

栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業（栃木県医師会HP）をご覧ください。