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医療機関の皆さまへ

予防接種請求書及び実績報告書について

日頃より、本市の保健事業にご協力いただき誠にありがとうございます。

予防接種における請求書の様式について、以下よりダウンロードいただけますのでご利用ください。
予防接種についてはpdf下野市予防接種一覧(pdf 1.23 MB)をご覧ください。

PDF版

  ※印刷し、必要事項をご記入、押印のうえ下記「請求書送付先」までご請求ください。

エクセル版 

  ※網掛けされたセルの色は印刷されませんので、そのまま印刷いただけます。

  ※手書きで請求される場合は、PDF版をご利用ください。

  ※請求額は、訂正印の使用は認められません。

請求書送付先

健康増進課  母子保健グループ  

〒329-0492  栃木県下野市笹原26番地

予防接種予診票について

予防接種の予診票がダウンロードできます。

下記、注意点をご理解のうえご利用ください。 

ご利用にあたっての注意点 

  • この予診票は、被接種者が予診票を持参せず、貴医療機関にも予診票が不足している時など、緊急時のみ使用してください。
  • 原則的には、 被接種者が貴医療機関へ持参した予診票または、市から貴医療機関へ配付した予診票(市指定の複写式)をご利用ください。
  • 貴医療機関に配付した予診票が不足した場合は、お早目にご連絡ください。
  • ダウンロードした予診票を使用した場合は、コピー等により医療機関用の控えとして下さい。

乳幼児:定期

  ※pdf日本脳炎の保護者が同伴しない場合の同意書(pdf 63 KB)
  ※pdfヒトパピローマウイルス感染症予防ワクチンの保護者が同伴しない場合の同意書(pdf 98 KB)

乳幼児:任意接種一部助成

  ※外国の方のための英語版の予診票は、下記よりダウンロードできます。
     共通様式になっておりますので、ワクチン名をご記入のうえご利用ください。

PDF 英語版予診票(共通)(PDF 209 KB)  

大人の風しん・MR(任意接種一部助成)

PDF 予診票(PDF 186 KB)

栃木県内相互乗り入れ事業について

平成25年4月より開始されました定期予防接種における栃木県内相互乗り入れ事業に係る各種様式(請求書・予診票等)は、栃木県医師会ホームページよりダウンロードしてください。

栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業(栃木県医師会HP)をご覧ください。

掲載日 平成31年4月1日 更新日 令和4年11月4日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉部 健康増進課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8604
Mail:
(メールフォームが開きます)

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