様式第1号(第6条関係)

AED借用申込書

年　　月　　日　

下野市長　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
氏名(団体名及び代表者名)　　　

　下野市自動体外式除細動器(AED)貸出要綱に基づき、AED(自動体外式除細動器)を借用したいので、次のとおり申し込みます。
1	イベント名称	　	
2	イベント開催期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	
3	イベント内容及び参加予定人数	　(参加予定人数)　　　　人	
4	イベント会場	　	
5	資格者	□医師　□看護師　□保健師　□救急救命士
□講習修了者(いずれかの□にレを付けてください)
氏名	
		その他申出内容	
6	連絡先	住所
氏名
電話番号	
　当該イベントの概要が分かる資料、チラシなどがあれば添付してください。
　資格者については、証明書類(免許証又は講習修了証)の写しを添付してください。