様式第3号(第10条関係)

AED使用実績報告書

年　　月　　日　

下野市長　　　　　　　　　　様

借受者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
氏名(団体名及び代表者名)　　　

　次のとおりAED(自動体外式除細動器)を返却します。
1	イベント名称	　	
2	貸出期間	　　　　　年　　　月　　　日　から
　　　　　年　　　月　　　日　まで	
3	特記事項	(AEDを実際に使用した場合の状況等を記入してください。)