様式第4号(第11条関係)

AED亡失等届出書

年　　月　　日　

下野市長　　　　　　　　　　様

借受者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
氏名(団体名及び代表者名)　　　

　次のとおりAED(自動体外式除細動器)の亡失等を報告します。
1	イベント名称	　	
2	貸出期間	　　　　　年　　月　　日　から
　　　　　年　　月　　日　まで	
3	亡失等の状況