様式第１１号(第８条関係)

　(あて先)下野市長　　　　　　　　　様

(表面)
社会福祉法人合併認可申請書(吸収合併用)	
申請者	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな
名称	　	
	理事長の氏名		
	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな
名称	　	
	理事長の氏名	　	
申請年月日	　	
合併する理由	　	
ふりがな
　　合併により消滅する法人の名称	　	
合併後存続する法人	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな
法人の名称	　	
	事業の種類	社会福祉事業	第1種	　	
			第2種	　	
		公益事業	　	
		収益事業	　	

(裏面)
合併後存続する法人	資産	純資産
⑤－⑥	内訳	
			社会福祉事業用財産	③公益事業
用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
①+②+③+
④	⑥負債	
			①基本財産	②その他財産					
		円	円	円	円	円	円	円	
	役員等	　	理事監事
評議員の別	氏名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等(該当に○)	　他の社会福祉法人
の理事長への就任
状況	
						事業経営識見	地域福祉関係	管理者	事業識見	財務管理識見	有無	法人名	
		引き続き役員等となる者	　	　	　
　	　		　	　	　	　	　	
			　	　	　
　	　		　	　	　	　	　	
			　	　	　
　	　		　	　	　	　	　	
			　	　	　
　	　		　	　	　	　	　	
			　	　	　
　	　		　	　	　	　	　	
			　	　	　
　	　		　	　	　	　	　	
		新たに役員等となる者	　	　	　
　	　		　	　	　	　	　	
			　	　	　
　	　		　	　	　	　	　	
			　	　	　
　	　		　	　	　	　	　	
			　	　	　
　	　		　	　	　	　	　	
			　	　	　
　	　		　	　	　	　	　	
			　	　	　
　	　		　	　	　	　	　	
※理事のうち、理事長については、○を付けること。
備考　1　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙の枚数を増加し、この様式に準じた申請書を作成すること。
　　　　2　この申請書には、社会福祉法施行規則第6条第1項第1号から第4号までに掲げる書類を添付すること。