様式第１０号(第８条関係)

　(あて先)下野市長　　　　　　　　様
(表面)
社会福祉法人合併認可申請書(新設合併用)	
申請者	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな
名称	　	
	理事長の氏名	　	
	設立事務共同執行者	住所	　	
		氏名	　	
	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな
名称	　	
	理事長の氏名	　	
	設立事務共同執行者	住所	　	
		氏名		
申請年月日	　	
合併する理由	　	
合併により設立する法人	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな
法人の名称	　	
	事業の種類	社会福祉
事業	第1種	　	
			第2種	　	
		公益事業	　	
		収益事業	　	

(裏面)
合併後存続する法人	資産	純資産
⑤－⑥	内訳	
			社会福祉事業用財産	③公益事業
用財産	④収益事業
用財産	⑤財産計
①+②+③+
④	⑥負債	
			①基本財産	②その他
財産					
		円	円	円	円	円	円	円	
	役員等となるべき者	理事

監事

評議員

の別※	氏名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等（該当に○）	他の社会福祉法人
の理事長への就任
状況	
					事業経営識見	地域福祉関係	管理者	事業識見	財務管理識見		
										有無	法人名	

		

											

		

											

		

											

		

											
※理事のうち、理事長については、○を付けること。
備考　1　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙の枚数を増加し、この様式に準じた申請書を作成すること。
　　　2　この申請書には、社会福祉法施行規則第6条第1項第1号から第4号までに掲げる書類を添付すること。