様式第１号(第２条関係)

　(あて先)下野市長　　　　　　様
(表面)
社会福祉法人設立認可申請書	
設立者又は設立代表者	住所	　	
	氏名	　	
申請年月日	　	
社会福祉法人設立の趣意	　	
主たる事務所の所在地	　	
ふりがな
法人の名称	　	
事業の種類	社会福祉事業	第1種	　	
		第2種	　	
	公益事業	　	
	収益事業	　	

(裏面)
資産	純資産
⑤－⑥	内訳	
		社会福祉事業用財産	③公益事業
用財産	④収益事業
用財産	⑤財産計
①+②+③+
④	⑥負債	
		①基本
財産	②その他
財産					
	円	円	円	円	円	円	円	
役員等となるべき者	理事

監事

評議員

の別※	氏名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等（該当に○）	他の社会福祉法人
の理事長への就任
状況	
				事業経営識見	地域福祉関係	管理者	事業識見	財務管理識見		
									有無	法人名	

	

											

	

											

	

											

	

											
　※理事のうち、理事長予定者については、○を付けること。
備考　1　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙の枚数を増加し、この様式に準じた申請書を作成すること。
　　　　2　添付書類
□　設立当初において当該法人に帰属すべき財産の財産目録及び当該財産が当該法人に確実に帰属することを明らかにすることができる書類
□　当該法人がその事業を行うため前号の財産目録に記載された不動産以外の不動産の使用を予定しているときは、その使用の権限が当該法人に確実に帰属することを明らかにすることができる書類
□　設立当初の会計年度及び次の会計年度における事業計画書及びこれに伴う収支予算書
□　設立者の履歴書
□　設立代表者を定めたときは、その権限を証明する書類
□　評議員となるべき者及び役員となるべき者の履歴書及び就任承諾書
□　社会福祉の用に供する土地建物その他の設備の平面図