様式第５号(第８条関係)

実績報告書

　　年　　月　　日

　下野市長　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　第　　　　号にて交付決定の通知を受けた浄化槽設置事業が完了したので、下野市浄化槽設置費補助金交付要綱第８条の規定により次のとおり報告します。

1　補助金交付決定額　　　　　　金　　　　　　　円

2　事業完了年月日　　　　　　年　　　月　　　日	
備考
　添付書類
　　(1)　浄化槽保守点検業者との業務委託契約書の写し
　　(2)　浄化槽法定検査依頼書の写し(浄化槽法第７条関係)
　　(3)　工事現場の写真
　　(4)　領収証の写し
　　(5)　工事完了報告書及び使用開始報告書の写し
　　(6)　その他市長が必要と認める書類