様式第25号(第19条関係)

同意書

下野市長　様

　私は、私に係る障害者自立支援法に基づく	自立支援給付
自立支援医療	支給認定申請を行うにあた	
り、貴下職員が当該申請に必要な私(私達)の税情報や手当の受給状況等を調査することに同意いたします。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　

【家族の同意】
　　　　上記同意者の調査同意につき、異議ありません。
1　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者との関係