様式第24号(第19条関係)
世帯状況・収入申告書
　　　下野市長　　　　様

　　　申告年月日　　年　　月　　日
　　　申告者(保護者)住所
　　　　　　(保護者)氏名

　次のとおり申告します。
1　世帯の状況等について
　	氏名	生年月日	本人との関係	市町村民税の状況	
申請者	　	　	　	□課税　　　□非課税	
世帯主	　	　	　	□課税　　　□非課税	
世帯員	　	　	　	□課税　　　□非課税	
	　	　	　	□課税　　　□非課税	

2　申請者の収入の状況について
　　個別減免・補足給付を申請しない場合…①、②、③のみ記入
　　　　　　〃　　　　　申請する場合…全て記入
　(1)　合計所得金額の状況
合計所得金額	円	①	
　(2)収入等の状況
　　収入(A)(年収)
区分	種類	収入額	
稼得等収入	障害年金等(障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等)(②)	円	
	特別児童扶養手当等(特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当)(③)	円	
	工賃等収入	円	
	その他の収入(　　　　　　　　　　)	円	
その他収入　	仕送り収入	円	
	不動産等による家賃収入	円	
	その他の収入(　　　　　　　　　　)	円	
　　必要経費(B)
種類	内容	金額	
租税	　	円	
	　	円	
社会保険料	　	円	
	　	円	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
(記入上の注意)
　1　収入のうち証明書等があるものは、この申請書に必ず添付して下さい。
　2　書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
　3　不実の申告をした場合、関係法令により処罰される場合があります。