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様式第１号（第６条関係）
審議会等の名称	下野市総合計画審議会	
	
ふりがな		生年月日（年齢）	性別（任意）	
氏名		年　月　日生
（　　　　　歳）		
住所	〒　　　－　　　
	
(市外在住の方)
勤務先・通学先	〒　　　－　　　

（勤務先・通学先の名称）	
電話	（　　　）　　　　　　　　　　　　　　（自宅・携帯・その他）	
 委員の兼任状況	下野市の審議会等の委員に就任している場合は、次にご記入ください。	
	審議会等名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
応募の動機	（１）応募動機を記載してください。

（２）下野市のまちづくりに関する課題について、ご自身が考えていることを記載してください。

（３）総合計画審議会委員として、ご自身が貢献できると考えていることを記載してください。

	
自由意見	（１）下野市が目指すべき将来の姿について、ご自身の考えを記載してください。

（２）その他、総合計画に関するご意見を自由に記載してください。

	
経歴・資格等

	
下野市審議会等公募委員　応募用紙
※	この応募用紙に記載された情報は、当該選考以外には使用いたしません。
※	情報公開の対象になることを申し添えます。