様式第４号（第６条関係)
　　　　年　　月　　日
　下野市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下野市制施行２０周年記念冠事業変更届出書

　下記の事業について、下野市制施行２０周年記念冠事業承認申請書を提出しましたが、下記事項に変更が生じたので届けます。
記
	変更前	変更後	
事業の名称			
事業の実施期日	年　　月　　日(　　)から
年　　月　　日(　　)まで	年　　月　　日(　　)から
年　　月　　日(　　)まで	
事業の実施場所			
事業の目的			
事業の内容			
参加予定者数			
冠等を利用するもの	ポスター・チラシ・パンフレット・看板・その他(　　)	ポスター・チラシ・パンフレット・看板・その他(　　)	
協賛・後援団体名
（予定を含む）			
参加費・入場料等
徴収の有無	有（　　　　円）・無	有（　　　　円）・無	
連絡責任者	住所
氏名
電話番号	住所
氏名
電話番号	
備考