様式第１号（第６条関係）
市民活動補助金交付申請書
年　  月  　日
下野市長　様
団体の所在地　〒
　　　　　　　下野市
団体の名称　　
代表者氏名　　
連絡先（電話）
年度下野市市民活動補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
事業名	　	
補助事業の種類	●新規スタート補助事業
　□ 入門トライコース　　　（交付申請額　５万円以下、補助率10／10）
　□ 新規スタートコース　　（交付申請額１０万円以下、補助率３／４）
●継続ステップアップ補助事業
　□ 事業開始から２～３年目（交付申請額３０万円以下、補助率３／４）
　□ 事業開始から４～５年目（交付申請額３０万円以下、補助率１／２）	
交付申請額	　　　　　　　　　 　　円（補助対象経費計：　　　　　  　  　　円）	
添付書類
□団体に関する調書（様式第２号）
□市民活動補助事業実施計画書（様式第３号）
□市民活動補助事業収支予算書（様式第４号）
□その他市長が必要と認める書類
確認事項
□「下野市市民活動補助金交付要綱」第３条で規定する補助団体対象外の要件（暴力団関係者、宗教・政治活動・特定の個人や団体の利益・特定の公職者又は政党の支持や反対等を目的とする団体）に該当しません。
□補助対象期間に、他の下野市及び外郭団体の補助金等を受ける予定はありません。
□過去に同様または類似する事業で当該補助金の交付を受けていません。
□公益活動を目的とする市民活動団体及び事業です。
□今後の事業継続を前提として申請します。