様式第１２号（第１４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　  月  　日
下野市長　様
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体の所在地
団体の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
連絡先（電話）
市民活動補助金実績報告書
　　　　年　月　日付け下野市指令（　　）第　　号で交付決定のあった補助事業が完了したので、次のとおり報告します。
補助事業名		
事業実施期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
実施した具体的な
事業内容・結果
（日時・場所・参加者・具体的な内容等）		
事業実施による
効果・成果
（地域の現状や課題にどう貢献したか等）		
次年度以降の
見通し・課題・目標		
添付書類
（１）事業実施の状況が確認できる写真及びチラシ等
（２）市民活動補助事業収支決算書（様式第１２号）
（３）支出を確認することができる全ての領収書の写し