様式第１号（第５条関係）

移動支援登録申請書
年　　　月　　　日
下野市選挙時における移動支援実施要領第５条の規定により申請します。
利用する人	ふりがな		
	氏　　名		
	生年月日	年　　　　月　　　　日	
	住　　所	下野市	
	電　　話	□	自宅　　□　携帯
番号　　　　　　－　　　　－	
	自分で
歩けるか	□	歩ける　　□　歩けない	
	要介護度
の有無	□	有（要介護度　　　　）　　□　無	
	身体障害者
手帳の有無	□	有（　　　　　　　級）　　□　無	
申請する人
（代理人）	□	利用者本人	
	□	代理人
氏　　　名　　　　　　　　　　　　（本人との関係　　　　　）
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　　話　　　　　　―　　　　　―　　　　　　　　　　　　	
登録に関する
個人情報	下記の項目に同意していただく必要があります。
（同意する場合は同意欄に☑）	同意欄	
	①	申請者の個人情報の確認を行うことに同意する	□	
	②	移動支援事業者へ提供することに同意する	□	
※	申請書は、持参、郵送又はメールで市選挙管理委員会事務局に提出してください。
※	移動支援は、期日前投票期間中の投票のための送迎のみです。投票日当日の移動支援は行いません。
※	要件に該当しない、または虚偽の申請等と判断される場合には、登録をお断りすること、または登録を取り消すことがあります。