別記様式第5号(第10条関係)
　	施設の種類	悪臭	
使用廃止届出書
年　　月　　日

　下野市長　　　　様

届出者　住所	(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名	(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　特定施設	の使用を廃止したので、栃木県生活環境の保全等に関する条例	第28条において	
準用する第10条	の規定により、次のとおり届け出ます。	

工場若しくは事業場又は指定揚水施設の名称	(電話番号　　　　　　　)	
工場若しくは事業場の所在地又は指定揚水施設の設置の場所	(郵便番号　　　　　　　)	
工場若しくは事業場の業種又は特定施設の種類	　	
使用廃止の理由	　	
使用廃止の年月日	年　　月　　日	※
　整理番号	　	
※
　受理年月日	年　　月　　日	※
　備考	　	
　備考　※印の欄には、記載しないこと。