別記様式第2号(第8条関係)
　	特定施設の種類	悪臭	

特定施設の構造等変更届出書
年　　月　　日
　下野市長　　　　様

届出者　住所	(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名	(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　特定施設の	種類
種類ごとの数
構造
使用(管理)の方法
公害の防止の方法	を変更したいので、栃木県生活環境の保全等に関する条例	第27条第1項	
の規定により、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称	(電話番号　　　　　　　　)	
工場又は事業場の所在地	(郵便番号　　　　　　　　)	
△
　特定施設の構造	別紙のとおり	△　特定施設の使用(管理)の方法	別紙のとおり	
△特定施設の種類又は種類ごとの数	変更後	別紙のとおり	変更前	別紙のとおり	
△
　公害の防止の方法	変更後	別紙のとおり	変更前	別紙のとおり	
※
　受理年月日	年　　　月　　　日	※
　整理番号	　	※
　備考	　	

　備考
　　1　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り図面、表等を利用すること。
　　2　※印の欄には、記載しないこと。
　　3　該当のない欄には、斜線を引くこと。