介護保険のケアプランを作成するために必要な資料を提供します。申請書裏面の【遵守事項】をご確認のうえ、申請してください。
窓口に申請書を持参いただき申請してください。
情報提供資料をご用意するにあたり、窓口で申請いただいてからすぐに資料をお渡しすることができません。
必ず窓口申請を行う前に高齢福祉課までご連絡ください。
ご連絡いただかなかった場合、情報提供資料をその場でお渡しできないことがあります。
事前連絡した時間 |
申請受付が可能となる時間 |
4月1日の午前11時30分 | 4月1日の午後1時以降 |
4月1日の13時 | 4月2日の午前9時以降 |
事前連絡した時間 | 申請受付が可能となる時間 |
5月30日の午後4時 | 5月31日の午後1時以降 |
5月30日の午前11時 | 5月31日の午後1時以降 |
※申請中あるいは審査会が終了していない方についての依頼は受付できませんので、ご注意ください。
郵送での提供を希望する場合は、情報提供申請書と返信用封筒を郵送してください。
返送は簡易書留となります。以下の金額分の切手を貼付ください。
発行部数 | 通常郵便料金 | 簡易書留代 | 切手代合計 |
---|---|---|---|
1名分 | 94円(定型50gまで) | 350円 | 444円 |
2~3名分 | 140円(定型外) | 350円 | 490円 |
コピー 片面10円(認定調査票4ページ・主治医意見書2ページ・判定結果1ページ)計7枚となります。
4か月分をまとめて、事業所に納付書を送付します(8月・12月・4月に送付)。
下野市 高齢福祉課
平日 午前8時30分から午後5時15分
申請書は、両面印刷してください。
介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書
【記入例】介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書