用途

訪問入浴を受けるための申請書です。

内容

医学的な理由により外出や通所施設等の利用が制限されている方に対し、訪問入浴サービスを提供することにより、福祉の増進を図ります。

対象者

医学的な理由により外出や通所施設等の利用が制限されている方

身体、家族及び住宅設備等の理由により自宅において入浴することが困難な方

添付書類等

主治医意見書(pdf 6 KB)、印鑑

届出・申請先

社会福祉課窓口（市役所1階）

受付時間

祝日と年末年始を除く月曜日から金曜日

午前8時30分から午後5時まで

申請書ダウンロード

•  訪問入浴サービス利用申請書(pdf 7 KB)

記入例

クリックすると記入例（PDF）が別ウインドウで開きます。。
青字は記入していただく内容、赤字は特に注意していただきたい内容です。

•  訪問入浴サービス事業利用申請書（記載例）(pdf 7 KB)

ご利用上の注意

1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

問い合わせ先

社会福祉課障がい福祉グループ

電話：0285-32-8900

FAX：0285-32-8601