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トップライフイベント子育て健診・予防接種> 医療機関の皆さまへ(請求書及び実績報告書、予診票など)

医療機関の皆さまへ(請求書及び実績報告書、予診票など)

予防接種請求書及び実績報告書について

日頃より、本市の保健事業にご協力いただき誠にありがとうございます。

予防接種における請求書の様式について、以下よりダウンロードいただけますのでご利用ください。(インフルエンザの請求様式については9月頃に掲載予定です。)
なお、令和6年度の実施予防接種につきましては、下記をご覧ください。

PDF版

  ※印刷し、必要事項をご記入、押印のうえ下記「請求書送付先」までご請求ください。

エクセル版 

  ※網掛けされたセルの色は印刷されませんので、そのまま印刷いただけます。

  ※手書きで請求される場合は、PDF版をご利用ください。

  ※請求額は、訂正印の使用は認められません。

請求書送付先

健康増進課  感染症対策グループ  

〒329-0492  栃木県下野市笹原26番地

予防接種予診票について

予防接種の予診票がダウンロードできます。

下記の注意点をご確認のうえご利用ください。 

ご利用にあたっての注意点 

  • この予診票は、被接種者が予診票を持参せず、医療機関にも予診票が不足している時などの際に使用するものです。
  • 原則は被接種者が医療機関へ持参する予診票、または市から医療機関へ配付した予診票をご使用ください。
  • 医療機関に配付した予診票に不足が生じた場合は、お早めにご連絡ください。
  • ダウンロードした予診票を使用した場合は、コピー等により医療機関用の控えとしてください。

こども:定期接種

こども:任意接種一部助成

外国の方のための英語版の予診票

共通様式になっておりますので、ワクチン名をご記入のうえご利用ください。

PDF英語版予診票(共通)(PDF 209 KB)  

13歳以上16歳未満

pdfヒトパピローマウイルス感染症予防ワクチンの保護者が同伴しない場合の同意書(pdf 98 KB)

おとな:定期接種

おとな:任意接種一部助成

栃木県内相互乗り入れ事業について

平成25年4月より開始されました定期予防接種における栃木県内相互乗り入れ事業に係る各種様式(請求書・予診票等)は、栃木県医師会ホームページよりダウンロードしてください。

栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業(栃木県医師会HP)をご覧ください。

 


掲載日 平成31年4月1日 更新日 令和6年5月13日
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このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
健康福祉部 健康増進課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8604
(メールフォームが開きます)

カテゴリー

  • 医療機関の皆さまへ(請求書及び実績報告書、予診票など)

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