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重度心身障がい者医療費助成申請書

用途

  下野市重度心身障がい者医療費助成を受けるための申請書です。

内容

  対象者の保険診療の一部自己負担額を助成します。
  ただし、加入している健康保険から高額療養費、附加給付金の給付を受けた場合はその金額を控除します。

対象者

  下野市重度心身障がい者医療費受給資格者証の交付を受けている方。

添付書類

  • 医療機関で発行される医療領収書に受診者氏名、保険点数、負担割合、入院・外来の別が明記されている場合は、その医療領収書(原本)を助成申請書に添付し、申請してください。  領収書がそれに該当しない場合は、診療を受けた翌月10日以降に、申請者記入欄を記入した申請書を医療機関に持参して、保険点数の証明を受けてください。
  • 助成申請書は、医療機関・薬局ごとに1枚ずつ必要になります。
    申請書が多数になる場合には、あらかじめ必要事項を記入し作成したものをコピーして押印したものでも結構です。

※領収証の原本をお手元に残す場合は、コピーを取り、原本と一緒に窓口へお持ちください。
原本は確認後、お返しいたします。コピーのみでのお預かりはできません。

持参するもの

  • 重度心身障がい者医療費受給者証
  • 印鑑(認印可)
  • 医療領収書など

届出・申請先

  社会福祉課窓口

受付時間

  祝日と年末年始を除く月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分まで

郵送申請

  • 助成申請書(必要枚数分、記入押印してください)
  • 助成申請書の医療機関記入欄に証明を受けたもの、または、医療領収書(原本)
    これらを同封し、切手を貼り(中身の重さにより料金が異なります)申請者の住所氏名を明記し、社会福祉課へ郵送してください。

標準処理時間

  原則、受付日(郵送は消印日)の属する月の翌月末に振込みとなります。
  後期高齢者医療の方は、早くても診療月の3か月後になります。
  高額療養費に該当するときや書類不備があると、振込が遅れる場合があります。

申請書ダウンロード

pdf重度心身障がい者医療費助成申請書(pdf 125 KB)
pdf重度心身障がい者医療費助成申請書(裏面注意事項)(pdf 193 KB)
docx重度心身障がい者医療費助成申請書(docx 1.05 MB)

ご利用上の注意

  1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
  2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
  4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

掲載日 平成28年11月8日 更新日 令和4年12月29日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉部 社会福祉課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8601
Mail:
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