用途

  自立支援医療（更生医療）を受けるための申請書です。

内容

  身体障がい者手帳の交付を受けている障がいの部位が治療・手術等により障がい程度が軽減し、機能が回復するような場合、自立支援医療（更生医療）の給付を受けることができ、自己負担額の軽減を図ります。

対象者

  18歳以上の方で以下の医療等を受けられる方で、医療と対応する障がいで身体障がい者手帳をお持ちの方。
医療の内容：人工関節形成手術、角膜混濁による手術、瞳孔閉鎖症手術、外耳変形、狭窄閉鎖形成手術、ペースメーカー埋込手術、坑血液凝固剤投与、血液透析、免疫抑制剤投与、口蓋形成手術、歯科矯正、中心静脈栄養法等

必要なもの

• 同意書（対象者及び対象者と同じ健康保険に加入している方全員の記入、押印が必要です）
• 自立支援医療（更生医療）意見書（医師に記入してもらってください）
• 身体障がい者手帳
• 健康保険証
• 対象者及び対象者と同じ健康保険に加入している方のマイナンバー（個人番号）が分かる書類
• 印鑑

以下、該当者の方のみ必要なもの

• 特定疾病療養受療証（慢性腎不全の方、免疫機能障がいの方）
• 年金の受給額が分かる通知や通帳等（障がい年金・遺族年金を受給されている方）
• 対象者及び対象者と同じ健康保険に加入している方の市町村民税課税証明書（他市町村からの転入等により1月1日現在下野市に住所がない方）

届出・申請先

  社会福祉課窓口

受付時間

  祝日と年末年始を除く月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分まで（火曜日は午後7時まで）

標準処理時間

  申請から概ね1ヶ月半で受給者証が交付されます。

申請書ダウンロード

• 自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書(pdf 87 KB)
• 同意書(pdf 57 KB)（対象者及び対象者と同じ健康保険に加入している方全員の記入、押印が必要です。）
• 自立支援医療（更生医療）意見書(pdf 132 KB)（医師に記入してもらってください。）

ご利用上の注意

1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。